«Қордың ақшасы орынсыз пайдаланылып жатқан жоқ»

Елде міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінің іске асырылғанына 3 жылға жуықтады. Ресми мәліметтерге сүйенсек, содан бері денсаулық сақтау саласын қаржыландыру екі есеге өсіпті. Ал, бүгінде медицина қызметтеріне қолжетімділік соған сай ма? Халық жалақыдан ай сайын әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жарна аударғанымен,  оның игілігін көріп отыр ма? Бүгінде көптің көкейінде осындай сан сауалдың туындауы да орынды.

Бұл туралы және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіндегі өңірдегі ахуал аясында Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Атырау облысы бойынша филиалының директоры Байтолла Ғазизовпен сұхбаттасқан едік.

Мақсат – адам құқығын қорғау

– Байтолла Закарьяұлы, қордың негізгі міндеттері қандай және облыста қанша адам сақтандырылған? Алдымен әңгімемізді осыдан бастасақ…

– Қордың басты мақсаты – пациенттің құқығын қорғау. Осыған байланысты қор сарапшылары медициналық көмектің сапасына мониторинг жүргізеді, сондай-ақ науқасқа не себептен қызмет көрсетілмегендігін тексереді. Сақтандыру ақпараттық жүйесінің 1 қазандағы мәліметі бойынша облыста  барлығы 683 303 адам бар. Бүгінде соның 603 мыңы сақтандырылған, яғни сақтандырылғандардың көрсеткіші 88,7 пайызды құрайды. Ал, сақтандырылмағаны 11,3 пайыз. Әрине, бұл қатардағылардың саны сатылап азаюда. Мәселен, былтыр 1 қаңтардағы мәлімет бойынша сақтандырылмаған санатындағылардың саны 90 898 болса, 2023 жылдың басындағы бұл көрсеткіш 82 362  болды.

– Медициналық сақтандыру қорының бюджеті қаншалықты ашық әрі қалай бақыланып отыр?

– Бұл республиканың «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» заңына сәйкес жүзеге асырылады. Аталған заңға сәйкес, МӘМС қаражатының сақталуын қамтамасыз етуге мемлекет кепілдік береді. Қордың қаражаты еліміздің Ұлттық банкінде сақталады және тек қана МӘМС жүйесінде медициналық көмек көрсету бойынша денсаулық сақтау мекемелерінің көрсетілетін қызметтеріне ақы төлеуге жұмсалады.

Қордың қаржылық есептілігі коммерциялық құпия болып саналмайды. Қаражаттардың тиімді және дұрыс пайдаланғанын анықтау үшін аудиторлық қызмет туралы заңнамаға сәйкес, жыл сайын міндетті түрде аудит жүргізіледі және оның нәтижелері құзырлы органдардың деңгейінде қаралады. Сондықтан бұқара халықтың «қордың қаржысын орынсыз пайдалануда» деп ойлауына ешқандай негіз жоқ.

– Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының негізгі қағидасы азаматтардың бірлескен жауапкершілігін талап етеді. Мәселен, бүгін бір адамның медициналық көмек алуына сіздің көмегіңіз тисе, ертең өзіңіз де соншалықты жәрдемін көресіз. Дегенмен, мұнымен келіспейтіндер де бар. Көпшілігі «аударған жарна жеке шотқа жиналып, өзіме ғана жұмсалса» дейді. Бұған қатысты сіздің ойыңыз қандай?

– Жоқ, бұл жаңсақ пікір. Ол үшін жылдық аударым мен емдеу шығындарын, ерікті медициналық сақтандыру жарналарын салыстыру керек. Жүйенің негізгі тиімділігі, негізгі қағидасы – бірлескен жауапкершілік. Яғни, қаржы қоры мемлекеттің, жұмыс беруші мекеменің, жұмыскерлердің және өзін-өзі сақтандырушылардың аударымдары мен жарналарының есебінен құралады. Ал, жиналған қаржы тек медициналық көмекті тұтынушыларға жұмсалады. Сондықтан жылдық немесе айлық жарнаның негізінде сақтандыру жүйесіне енген адам қордың есебінен бағасы бірнеше миллион теңгелік медициналық көмек алуға құқылы.

Құны қымбат оталар жасалды

– Осы тұста нақты мысалдар, дерек пен дәйектер келтіре аласыз ба?

– Әрине! Мұндай мысалдар өте көп. Мәселен, облыстық ауруханаға Исатай ауданынан өте ауыр жағдайда  түскен 46 жастағы әйелге шұғыл ота жасалып, дәрігерлер оның өмірін сақтап қалған. Науқас қатты ауырсыну, ауа жетіспеушілікпен, перитонеальды симптомдармен ауруханаға түскен болатын. Ауыл тұрғынын облыстық аурухананың гинеколог, хирург, реаниматолог, радиолог дәрігерлері жіті тексеріп, жағдайының ауырлығы себепті бірден жансақтау бөліміне жатқызып, ота жасады.

Тексеру қорытындысы бойынша «көп камералы оң жақ аналық безінің кистасы, екі жақты плевропневмония, тыныс алу жеткіліксіздігі, ішек қуысының жабысуы анықталды. Ақ халаттылар дер кезінде пациентке ота жасады. Әйелдің ішек пен өзара жабысқағы ажыратылды. Кистадан 7 литр сарғыш сұйықтық сорылып, оң жақ жатырдың қосымшалары алынды, себебі процестің ұлғаюына байланысты оң жақ түтікше де өз анатомиясын жоғалтқан. 

Науқастың бұрынғы емдеу тарихында екі рет ота болған екен. Бала кезінде деструктивті аппендицит-перитонит, 2000 жылы аппендицит отасынан кейін жабысқақ ішек өтімсіздігі, іш қуысының абсцесімен ота жасалған. Сол уақытта кистасы бар екенін, оның өсіп келе жатқанынан хабардар болса да, ауылда гинеколог дәрігер болмағандықтан әйел жеке клиникаларға  қаралып,  тексерістен өтіп жүрсе де «Атырау өңіріндегі дәрігерлер ота жасай алмайды» деген қаңқу сөздерге сеніп жүре берген. Ота барысында іш қуысына кіру қиынға соғып, жабысқан ішектер ажыратылып, оң жақ аналық безінің көп камералы, «алып» кистасы анықталды.

Қазір науқас тиесілі емдерін түгелдей алып, жағдайы жақсарғандықтан үйіне шығарылды. Ауыл тұрғынына күрделі ота МӘМС жүйесі арқылы жасалды. Бұл отаның жалпы құны – 270449,31 теңге.

Тағы бір мысал, облыстық кардиологиялық орталықта жыл басынан бері 5 айда 31 науқасқа құны қымбат 31 ота жасалды. Бүгінде бұл нысанда пациенттерге тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру есебінен медициналық көмектер көрсетіледі. Орталықта 563 коронарография жасалып, 272 науқасқа жедел миокард инфарктісі диагнозы қойылған. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру есебінен жүрегіне ота жасалған 44 пациент оңалту курсынан өткен. Сондай-ақ, 8 науқасқа кардиохирургиялық оталар жасалды. Осы жылдың 6 айында миокард инфарктісіне шалдыққан 176 науқастың тарылған тамырына стенд қойылып, жүрек жұмысы қалпына келтірілді. Әдетте мұндай оталардың құны

1,5 млн. теңгеден басталады. Ал, аймақта мұның бәрі МӘМС жүйесі арқылы қаржыландырылды.

Шілдеде облыстық кардиологиялық орталыққа 1963 жылғы туған азамат кардиомиопатиялардың басқа түрлері диагнозымен келді. Науқастың айтуынша, 2018 жылдан бері ентігу, денесінде ісіну пайда болған. Бұл жүрек жеткіліксіздігі синдромынан туындаған дерт. Науқасқа міндетті медициналық сақтандыру жүйесі аясында автоматты кардиовертерды/дефибрилляторды имплантациялау отасы жасалды. Негізінен бұл жағдайдағы отаның құны 1 679 204 теңгені құрайды.

 Ал, жарнаны төлемеген жағдайда бір жылда үнемделген ақшаңыз қанша ақылы медициналық көмекке жетеді, осыны ойлау керек. Сол жарналарды жеке есепшотқа жинағанда, ол ақылы көмекті толық өтей ала ма? Меніңше, міндетті медициналық сақтандыру мен ерікті медициналық сақтандыру жүйесін ажырата білу керек. Ерікті медициналық сақтандыру жүйесінде төленген жарнаның көлеміне байланысты көрсетілетін медициналық көмектің түрлері мен көлемі шектеулі болады.

– МӘМС жүйесі енгізілгелі өңірде медицина саласында басқа қандай өзгерістер орын алды? 

– Иә, жоғарыда айтқанымдай, сақтандыру жүйесінің игілігін көріп, тиімділігіне көз жеткізген пациенттер де жетерлік. Бұл саланың деңгейінің артқанын көрсетеді. Үш жыл ішінде саланы қаржыландыру екі жарым есеге өсті. Жоғары технологиялар енгізілуде. Жүрек-қан тамырлары, нейрохирургиялық операцияларға, трансплантацияларға бұрынғымен салыстырғанда 4 есе көп қаржы аударылуда. Оталардың мөлшері 5 есе артты. Ота жасалған науқастар оңалтудан өтеді. Біздің елде әлеуметтік сипаты негізінде құрылған МӘМС қорында сақтандырылған адамдар төлеген жарна көлеміне қарамай, медициналық көрсеткіштері болса, барлық қызметті МӘМС аясында ала алады. Мұның бәрі – сақтандыру жүйесінің артықшылықтары.

– Консультациялық-диагностикалық қызметтер көрсетуге сұраныс қалай?

– Аталған жүйе енгізілгелі дәрігерлердің консультациялары, зертханалық талдаулар және аспаптық диагностиканың саны 7 есеге артты. Биыл республикада консультациялық-диагностикалық қызметтер көрсетуге 290 млрд. теңгеге шарттар жасалды. Бұл өткен жылмен салыстырғанда 20%-ға артық. Пациенттер консультациялық-диагностикалық қызметтерге көп жүгінеді. Олар МӘМС бойынша бейінді дәрігерден тегін кеңес алу, талдаулар тапсыру және жолдама бойынша компьютерлік томография, магниттік-резонанстық трактографиядан өтуге болатынын біледі. Азаматтардың қажеттіліктерін ескеріп, жыл сайын қызметтерге қаржы көптеп бөлінеді, әрі қормен жұмыс істеуге ниет білдірген медициналық ұйымдардың саны да артып келеді.

Облыста былтыр 67 емдеу сауықтыру мекемесімен келісім-шарт жасалса (оның 32-сі мемлекеттік, 35-і жекеменшік), биыл бұл көрсеткіш 60 пайызға артып, саны 89-ды құрап отыр (оның 33-і мемлекеттік, 56-сы жекеменшік).

Шағымданушылардың саны көп

– Қор филиалына пациенттерден көбіне қандай шағымдар түседі? Оны шешуде қандай жұмыстар жүргізілуде?

– Қор енгізілген жылдары филиалға әртүрлі сұрақтармен күніне шамамен 25-30 адам келсе, жоспар бойынша халықпен кездесулер өткізіп, әлеуметтік желілерге тұрақты түрде ақпарат беріп, әкімдіктермен, тиісті мекемелермен байланыста болып, жұмысты бірлесе атқарудың нәтижесінде қазір бұл көрсеткіш 2 есеге азайды. 2020 жылдан бастап медициналық мекемелер мен қызметкерлерге қатысты келіп түскен шағымдар Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры әзірлеген СRМ жүйесіне тіркеледі. 2023 жылдың 9 айында филиалға СRМ жүйесі арқылы Атырау облысының медицина мекемелерінің қызметіне қатысты барлығы 418 шағым түскен. Бұл көрсеткіш былтырғы есепті мерзіммен салыстырғанда 165-ке өскен.

Шағымдардың басым көпшілігі медициналық қызмет сапасының төмендігіне,  қызметтерді ұсынбау немесе көрсетуден бас тарту, емханаларда тар бейінді  дәрігерлердің аздығына, диагностикалық қызметтерді алу мерзімдерінің ұзақтығына, тегін дәрі-дәрмектердің берілмеуі, көрсетілмеген медициналық қызметтердің жазылуына, емханаға тіркеуден бас тартуына байланысты түседі. Филиал мамандары екіжақты байланыс орнатып, ақпарат алады. Медициналық көмектен бас тарту себебін тексереді. Қажет болса жоспардан тыс мониторинг жүргізіліп, медициналық мекемеге тиісті шаралар қолданылады.

– Пациенттер ең алдымен емханаға, жалпы медициналық мекемелерге барады. Сол себепті сала қызметкерлеріне түсіндіру жұмыстары жүргізілуі керек. Сіздер дәрігерлермен жиі кездесесіздер ме?

– Қор филиалы тарапынан медициналық мекемелердің қызметкерлерімен апта сайын МӘМС заңы аясында  түсіндірме жұмыстары үнемі жүргізіледі. Алғашқы медициналық көмек, адам өміріне қауіп төндіретін аурулар пациенттің МӘМС жүйесіндегі сақтандыру мәртебесіне қарамастан тегін медициналық қызмет көрсетілетіндігі жөнінде ақпараттандырылуда. Сондай-ақ, медицина қызметкерлерінің жүйе бойынша білімін арттыру мақсатында оқу курстары жүргізіліп, онлайн/офлайн негізінде тестілеу жүргізіледі.

– Медициналық мекемелерде шағымдар бойынша пациенттерді қолдау қызметі қандай деңгейде?

– Егер көрсетілген медициналық қызметтердің сапасы көңілден шықпаса,  сала мамандары тарапынан дөрекілікке, тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде ұсынылатын медициналық қызметтер үшін ақшалай қаражатты талап ету фактілеріне немесе басқа да проблемалық мәселелерге тап болса, медициналық ұйымның пациенттерге қолдау көрсету және ішкі аудит қызметіне жүгіне алады. Мұндай қызмет әрбір емханада, ауруханада бар.

Кері байланыс үшін байланыс деректерін көрсете отырып, жазбаша өтініш жазу жеткілікті. Бұл қызмет медициналық қызметтер көрсету стандарттарының бұзылуын анықтап, науқастардың өтініштері мен шағымдарын қарау мәселелерімен айналысады. Филиал тарапынан   халық арасында жүргізіліп жатқан МӘМС   жүйесі туралы ақпараттандыру және өз құқықтарын қорғау жолдарын түсіндіру жұмыстарының   нәтижесінде шағымдар санының көбеюі аталған қызметтің жұмысы әлі де болса төмен деңгейде екенін көрсетеді.

Жарна төлеу жолдары

– Тұрақты жұмысы жоқ адамдардың ай сайын үзбей медициналық сақтандыруға жарна төлеуге мүмкіндігі бола бермейді. Мәселен, жалдамалы маусымдық жұмыс жасайтындар қалай сақтандырылады? 

– Маусымдық жұмыстармен айналысатындар үшін жарнаны жұмыс беруші төлейді. Қызметкер үшін төлемнің екі түрі түседі: бірінші аударымдар – жұмыс беруші өз қаражаты есебінен төлейді. 2023 жылы оның мөлшері қызметкер жалақысының 3 пайызын құрайды. Аударымдардың ең жоғары мөлшері 10 еселенген ең төменгі жалақының 3%-ынан аспауы керек (3%*10*70000=21000 теңге); 

 Екінші аударымдар жұмыс беруші қызметкердің жалақысынан 2%  жарна ұстайды. Бұл ретте аударымдардың ең жоғары мөлшері 10 ЕТЖ-ның  2%-нан аспауы тиіс (2%*10*70000=14000 теңге).   

Айта кету керек, жұмыс беруші қызметкерді МӘМС-ға төленетін жарналар мен аударымдар туралы хабардар етуге міндетті.

Ал, табыс тоқтаған кезең үшін Әлеуметтік сақтандыру қорына екінші деңгейлі банктер немесе Қазпошта бөлімшелері арқылы дербес төлеуші ретінде төлеуге болады. Естеріңізге сала кетейік, 2023 жылы дербес төлеушілер ай сайын ең төменгі жалақы мөлшерінің 5%-ы көлемінде – 3 500 теңге жарна төлейді.

– Тұрғындар арасында мәртебесі «сақтандырылмаған» болғандықтан  емхана қабылдамайды деген түсінік бар. Осы тұста төлеуге мүлдем мүмкіншілігі жоқтар не істейді?

– Бұл – жаңсақ пікір. «Сақтандырылмағандар» МӘМС жүйесіне кірмесе де, мемлекет кепілдік берген медициналық көмекке тегін жүгіне алады. Оған жедел медициналық көмек, санитарлық авиация, әлеуметтік маңызы бар ЖИТС, туберкулез, онкологиялық дерттер кіреді. Сондай-ақ 25 динамикалық бақылауға жататын аурулар – жүрек аурулары, инфаркт, инсульт сияқты диагнозы барлар тегін медициналық көмектің кепілді көлемі шеңберінде қызметтерді алады.

Ал, еш жерде жұмыс істемейтін адамдарға келетін болсақ, олар тұрғылықты жері бойынша Жұмыспен қамту орталығына барып, жұмыссыз ретінде тіркеледі. Бұл жұмыссыз ретінде ресми түрде тіркелген азаматтарға мемлекет төлем жасайтын 15 жеңілдік санатына кіруге мүмкіндік береді. Соның нәтижесінде, олар МӘМС аясында медициналық көрсеткіштері болса, барлық қызметтерді ала алады.

– Белгіленген заңға сәйкес сақтандырылған мәртебесін алу үшін тұрғынның 12 айға төлемі болуы тиіс. Бұл мәліметті көпшілік біле бермейді…

– Жүйеде «сақтандырылмаған» азаматтар, сондай-ақ жүйеге еш төлем жасамаған немесе оны жүйесіз жүргізген дербес төлеушілер 12 айға «сақтандырылған» мәртебесін алудың тиімді әдісін жіберіп алмауға ұмтылады. Жыл басында облыста бір жыл бұрын төлеу құқығын пайдаланған дербес төлеушілер саны 2 113 адамды құраса, ал қазір 1 645 дербес төлеуші бар. Дербес төлеушілер санының кемуінің басты себебі – олардың жұмыспен қамтылуы және кәсіпкерлік қызметін ашуына байланысты кәсіпкерлік санатына жатқызылуы. 

Жарналарды төлеудің баламалы тетігі өткен жылдың 5 қыркүйегінен бастап іске қосылды. «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» заңға сәйкес, сақтандырылған мәртебесін алғысы келетін адамның соңғы немесе алдағы 12 айға төлемі болуға тиіс. 

Азаматтар 12 айға төлем жасағанда көп қателеседі. Біреулер бір жылға бір төлеммен төлеп тастайды. Енді біреулер осы жылдың қаңтарынан желтоқсанға дейін немесе жылдың басынан соңына дейін төлеп шығады да сақтандырылған мәртебесі берілмеді деп хабарласады. Дұрысы, алдағы 1 жылға төлем жасағысы келсе, сол уақыттан бастап барлығы 12 айға жеке-жеке әр айды, жылын көрсетіп төлеуі керек. Басқа мерзімге шатасып төлеп қойған жандар ақшасын қайтарып ала алады. Ол үшін «Азаматтарға арналған Үкімет» мемлекеттік корпорациясына өтініш жазып, түбіртектерді қоса тапсыруы қажет.

– Сақтандырылмаған адамдарды жүйеге тарту үшін қандай жұмыстар жүргізіліп жатыр?

– Облыс әкімінің орынбасары бекіткен іс-жоспар аясында денсаулық сақтау басқармасы басшылығымен бірлесіп, өңірлік әкім орынбасарларының төрағалығымен аудан орталықтары және шалғай елді мекендерді аралап, тұрғындармен кездесулер өткізілуде. Төлем жүргізу тәртібі туралы түсіндірме жұмыстары жүргізіліп жатыр. Жыл басынан бері аудан орталықтары мен ауылдық округтерде 29 кездесу өтті. Әр адам аталған жүйедегі мәртебесін fms.kz ресми сайты, Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы, Telegram-дағы SaqtandyryBot, Egov.kz электрондық үкімет порталы арқылы білуге болады.

– Сұхбатыңызға рахмет!

Сұхбаттасқан

Алтыншаш ҚҰРМАШЕВА